I studien som presenterades på Vitalismässan i Göteborg har Ulla Fryksmark på Socialstyrelsen analyserat orsakerna bakom 134 slumpmässigt utvalda Lex Maria anmälningar, det vill säga då patienter kommit till skada i samband med vård, som gjordes under januari-oktober 2008.

I 16 procent av de undersökta fallen var it-kommunikation och datorer inblandat men Ulla Fryksmark tror att den till och med kan vara ännu högre sett till hela vården.

– Mellan 10 och 20 procent av Lex Maria-anmälningarna har med it att göra, och det är snarast uppåt 20 procent. En vanlig orsak är journalsystem som inte fungerar som de ska, säger hon.

Bristande information och kommunikation står bakom 43 procent av anmälningarna och är därmed den klart vanligaste orsaken. Även där finns händelser som är delvis it-relaterade.

– Oavsett om det innefattar datorer eller ej så har vi svårt att prata med varandra. Vi har olika språk, kulturer och utgångspunkter och mycket glöms vid överlämningar.

Hon tycker ändå inte att det är konstigt att de it-relaterade Lex Maria-anmälningarna ökar, utan förklarar det med att it blir mer och mer utbrett i vården.

– Vi får in ett ökande antal rapporter om incidenter där it-systemen varit inblandade. Det är inte en chockerande siffra men det är inte bra.

Samtidigt betonar Ulla Fryksmark att Lex Maria-anmälningarna bara toppen på ett isberg.

– Många händelser rapporteras aldrig. Mörkertalet är stort.
För att undvika fel i it-systemen och rutinerna kring dem som kan leda till att patienter drabbas måste återkommande riskanalyser göras, anser Ulla Fryksmark.

Dessutom behövs fungerande avvikelsehanteringssystem, att man gör ordentliga händelseutredningar och att man förbättrar arbetet kring kravspecifikationer och upphandlingar.

Mer utbildning skulle också bidra till att minska it-relaterade incidenter.

– It måste ses som en integrerad del i verksamheten. Vi måste få användarna att förstå att det är ett arbetsverktyg. Vårdpersonalen har inte riktigt fått chansen anpassa sig till tekniken. Glappet mellan tekniker och teknikengagerade å ena sidan och de vanliga användarna å andra sidan har vart för stort.

Detta är en artikel från Computer Sweden, Sveriges största nyhetstidning inom it - där teknik möter affärer.

computersweden.se Twitter Facebook Nyhetsbrev

Fakta

Migrering av två journalsystem ledde till överlastade diskar som gjorde att det inte gick att logga in. Effekten blev bland annat uppskjutna operationer och försenade diagnoser.

Under en hjärtkatetrisering togs plötsligt datorn över av it-avdelningen som höll på att rensa virus. När datorn tidigare bytts ut hade den fått statusen "administrativ dator".

Rummet där en patient EKG-övervakades var inte kopplat till den centrala panelen vilket ledde till att patienten var utan övervakning och avled.