Socialstyrelsens kritik siktar främst in sig mot att Karolinska sjukhuset bröt mot Socialstyrelsens föreskrifter om att genomföra återläsningsprov av säkerhetskopior. Hade sjukhuset följt föreskrifterna hade haveriet inte sannolikt inte fått så stora konsekvenser som det nu fick, enligt Socialstyrelsens beslut.

Trots att utredningen inte visat att patienter kom till direkt skada på grund av it-haveriet, anser Socialstyrelsen ändå att den dygnslånga totalkollapsen för journalsystemet på Karolinska medförde ”en stor patientsäkerhetsrisk”.

Det var under morgontimmarna den 18 december förra året som användarna av journalsystemet Take Care först fick problem att logga in. Systemet blev under de följande minuterna allt mer tröganvänt, innan det slutligen säckade ihop helt och hållet.

Läget på Karolinska sjukhuset blev omedelbart mycket allvarligt, visar Socialstyrelsens utredning. Take Care hade vid tillfället cirka 25 000 användare spridda över 1 100 vårdenheter, inte bara inom Karolinska sjukhuset utan även på bland annat Södertälje sjukhus, sjukvården på Gotland och S:t Eriks Ögonsjukhus.

Även en rad andra it-system på Karolinska sjukhuset som delade lagringsutrymme med Take Care blev drabbade av haveriet.
Karolinskas chefläkare går redan tidigt på förmiddagen in och beslutar att hela sjukhuset ska försättas i så kallat ”stabsläge”, den lägsta katastrofnivån.

Massor av operationer och andra patientbehandlingar fick skjutas upp som en direkt följd av det massiva systemhaveriet.

It-personalen gjorde vid lunchtid ett försök att återstarta journalsystemet. Men det misslyckas. Det är först på förmiddagen påföljande dag som Take Care-systemet rullar igång igen.

Ett flertal utredningar startade omedelbart för att klarlägga orsakerna till it-haveriet. Karolinska sjukhuset gjorde även en så kallad Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen.

Av de haveriutredningar som Socialstyrelsen refererar i sitt beslut framgår att hela systemkraschen utlöstes av en trilskande disklagringsenhet. Här hade haveriet kunnat hävas innan det blev så omfattande, om övervakningen av lagringssystemen inte varit så bristfällig, konstaterar utredarna.

Dessutom hade sjukhuset rutiner för testa säkerhetskopior som gjordes av transaktionerna i journalsystemet, vilket står i direkt strid med Socialstyrelsens föreskrifter konstaterar myndigheten i sitt beslut.

Sjukhuset har efter olyckan fått i uppgift att skärpa sina rutiner så att ett liknande systemhaveri inte kan upprepas. Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att de kommer göra en inspektion på Karolinska sjukhuset nästa år för att kontrollera att de nya rutinerna efterlevs.