Klockan 07:10 den 30 juli förra året slogs alla datorer och övervakningssystem på Malmö universitetsjukhus akutvårdsavdelning ut. Senare drabbades även akutkliniken, intensiven, operationsavdelningen, urologen och kärlkliniken.

Patienjournalsystem, hjärtövervakningssystem, operationsplaneringssystem och sjukhusets hemsida slutade fungera.

Sjukhuset tvingades dirigera om ambulanstrafiken till andra sjukhus och utlösa sin katastrofplan.

Vid elvatiden var systemen uppe igen, men havererade på nytt två timmar senare. Inte förrän klockan 14 var felet åtgärdat.

Ingen patient kom till skada, men det inträffade anmäldes till Socialstyrelsen enligt Lex Maria. I myndighetens beslut, som CS tagit del av, framgår nu detaljerna bakom haveriet.

Det som hände var att personalen i ett rum på akutmottagningen försökte koppla in en dator till sjukhusets nätverk. Men de råkade ta fel sladd och anslöt i stället en kabel vars andra ände redan var inkopplad i ett annat nätverksuttag i en annan nätverksväxel.

"Härigenom uppkom en datateknisk loop, som medförde att datatrafiken blockerades och vårdinformationssystemen därmed inte blev tillgängliga", skriver Socialstyrelsen i sin rapport.

Efter att personalen inte fått den aktuella datorn att fungera drog de ur kabeln klockan 11. Samtidigt började systemen fungera igen.

När personalen återkom från sin lunch klockan 13 gjorde de ett nytt försök och kopplade in kabeln igen – vilket resulterade i ett nytt haveri.

Socialstyrelsen kritiserar nu Malmö universitetssjukhus för bristande information till personalen. Den borde ha informerats om att endast behörig personal från Region Skånes it-enhet fick koppla in saker till nätverket.

Dessutom borde it-enheten ha insett riskerna med att ha nätverksuttag på olika växlar i samma rum, menar Socialstyrelsen.

Efter det inträffade har sjukhuset fått installerat en så kallad spanning tree-funktion som förhindrar störningar på grund av felkopplade kablar.

Fakta

Upp mot 20 procent av alla Lex Maria-anmälningar har med it-system eller bristande it-rutiner att göra. Det berättade representanter för Socialstyrelsen under Vitalismässan i slutet av april. Socialstyrelsen konstaterade samtidigt att det är långt ifrån alla incidenter som anmäls av vården.